农村基层医疗机构脑梗塞住院病例诊疗技术应用情况调查

　　随着群众生活条件和生活方式的明显改变以及人口老龄化,脑血管病已成为危害中老年人身体健康和生命的主要疾病.其中脑梗塞是致残率较高的疾病.伴随医药卫生体制改革的深化,农村基层医疗机构取得了显著发展.如何进一步提高农村基层医疗机构医疗服务质量,规范医务人员诊疗行为,降低过度医疗和医疗不足,是当前迫切需要解决的问题.本研究调查了2011年我国农村基层医疗机构脑梗塞住院病例的诊疗技术利用情况,旨在为政府推广卫生适宜技术和临床路径提供依据.

　　1.资料与方法

　　1..1研究现场和对象

　　综合考虑地域、民族特点和经济、文化差异,从中国东、中、西部选取上海、浙江、广东、云南、安徽、江西、甘肃、内蒙古、新疆和辽宁10省(区、市)作为现场调查项目省.每个省根据各自区域的经济发展水平选取经济发达县和经济欠发达县各1个,每个县选取1家乡镇中心卫生院参与调查.调查脑梗塞住院病例治疗过程中使用的药物、检验、影像、化验项目、手术、康复及其它治疗措施.

　　1..2抽样方法

　　采用系统抽样法抽取2011年住院电子病历或书面记录,调查病种住院病历20例,对病例不足的从2010年或2012年病例中或相似医院中补充采集.如无电子病历或书面记录,则进行前瞻性调查.以在某农村基层医疗卫生机构抽取一个病种为例,从调查当日起开始抽样计数,直到满足样本量要求.调查主要查阅住院病例论文范文、住院论文范文清单、住院病史记录、住院医嘱记录等.

　　1..3调查方法

　　采用住院病例卫生技术利用调查问卷,现场调研并采集住院病例的卫生技术利用情况.

　　1..4统计分析

　　数据核对和修正后建立Excel数据库.首先描述调查对象的基本情况;其次描述调查病种的卫生技术利用情况,依据各省市诊断、化验、药物等所使用的不同技术来计数卫生技术种类.如根据病例化验清单使用的化验技术种类进行统计,然后对各省市存在分类差异进行统一标准化后汇总分析.温州市看男科

　　2.结果

　　2..1基本情况

　　共调查住院病例344例.男女比例约为1.5：1;不同省份的平均年龄不同.其中平均年龄前3位分别为上海市、江西省及浙江省,见表1.平均住院论文范文约为3 675元,其中最高的为浙江省,最低值为甘肃省,见表2.住院病例医疗保险类别主要为新农合,其次为自费病人,两者约占总病例数的82%,见表3.

　　2..2卫生技术利用情况

　　2..2.1卫生技术种类分布情况

　　各省调查抽样乡镇卫生院的住院病例的卫生技术利用种类多,主要表现为药物.其中云南省的卫生技术种类为最大值,达847项,其次为浙江省和上海市;药物的应用比例平均约为48%,最大值约为82%;不同省份人均卫生技术种类利用前3位分别为云南省、浙江省和上海市,辽宁、甘肃、内蒙古应用技术种类相对较少 ,见表4、图1.

　　2.2.2卫生技术使用分布情况各抽样乡镇卫生院检查、化验及药物使用存在集中趋势.不同技术使用省份数和使用人数具有一致性.检查技术前3位的分别为心电图、B超及X线,其中心电图在10个调查省均开展,见表5.化验技术前5位分别为肝功能、电解质、血脂、尿常规及血糖等,见图2.药品使用前5位的是活血化瘀,中成药、改善微循环药、降压药、抗血小板药及维生素等,其中前3位在调查省份均有应用,见表6.温州市看男科

　　3.讨论

　　调查抽样的病例平均年龄约为68岁,男性高于女性,主要为新农合病例.高建民[1]等在陕西省抽样调查发现脑梗塞病例平均年龄为67岁,女性多于男性,新农合病例占99%左右.与本次研究抽样结果基本一致.提示该年龄段可能是高发年龄,应该加强该年龄人群的预防和管理.各地区病例医疗论文范文差距较大,平均值为3 675元,远低于北京地区[2](16 429元).论文范文最高是浙江省,其次是上海和广东省,但均值均低于北京,可能与抽样的对象(综合性医院和乡镇卫生院)不同有关.

　　调查发现抽样调查的乡镇卫生院卫生技术应用分布不均,沿海地区如浙江、上海及广东人均利用卫生技术种类明显高于其它地区.但研究也发现,西部地区如云南省技术应用种类和人均应用数也较高,均为最大值.提示我国卫生技术应用模式可能各地不一.这与各地卫生技术条件和专业技能有关,也可能与乡镇卫生院的功能定位或监督管理有关,有待于进一步调查.各地卫生技术利用情况存在集中趋势,如检查、化验及药物均存在10省市同时应用的情况.但同时也呈现技术分散分布的特征,如9类药物均仅在一个省应用.可能与乡镇卫生院专业技能有关,有待于进一步调查.各地卫生技术利用中,药物比例均为最高,但药物种类应用不一,提示在基层医疗机构应重点加强药物应用的培训和管理.

　　对各抽样乡镇卫生院的各项技术分析发现,检查技术主要应用的是心电图、B超、CT平扫及X线等.有研究指出[3],常规CT扫描一直是脑中风患者的首选检查手段,但准确率不高,作用有限;MRI在缺血性脑梗塞早期评价中具有明显优势,且基于平面回波(EPI)技术的磁共振弥散加权成像及血流灌注加权成像等提高了其临床应用价值.2009年《中国脑血管防治指南》[4](以下简称《指南》)中建议的辅助检查技术为头颅计算机断层扫描、头颅磁共振、经颅多普勒超声、血管影像等技术.本次调查发现有7个省份应用了CT平扫,尚有3个省份没有开展,另外指南中涉及的其它技术中仅有1个省使用了磁共振,其它均没有涉及.提示农村基层医疗机构中检查技术相对落后和不合理.化验技术主要采用血脂、血糖、肝功能、电解质及尿常规等项目,血凝检查仅有3省开展.而《指南》中建议的血液化验项目主要为血小板、凝血功能、血糖等.提示农村基层化验项目存在无关检查项目较多的现象,基层诊疗的针对性有待加强.药物分析发现前5位的药品种类分别是活血化瘀,中成药、改善微循环药、降压药、抗血小板药、维生素等.恢复或改善缺血组织灌注成为治疗脑梗死的重心.《指南》指出治疗方面应围绕溶栓治疗、降纤治疗、抗凝治疗、抗血小板制剂、扩容及脑保护等方面展开.本次调查基层用药第1位的是活血化瘀类的中成药.牛司芹[5]等指出川芎嗪注射液、脉络宁注射液、黄芪注射液、葛根素注射液等中药较普遍应用.本次调查结果主要为丹参、血塞通、舒血宁、血栓通及脉络宁针等.但对中药的系统评价及大样本随机对照研究开展较少,其有效性、经济学有待于进一步验证.抗血小板药物采用肠溶阿司匹林等,目前已被大量研究证明有效,但尚有2个省没有应用,应进一步推广应用.《指南》中提及的溶栓治疗、降纤类药物各省应用较少,可能与乡镇卫生院的功能定位及技术能力有关,应加强基层医疗机构的技术培训和能力建设.

　　综上所述,本次调查抽样的农村基层医疗机构卫生技术使用基本合理,但存在技术相对落后和针对性不强等问题.其中检查技术相对落后;化验种类多,针对性有待加强;药品中药应用多,部分《指南》推荐用药各地没有开展.建议政府应加强对基层医疗机构的诊疗指南培训和技术培训,提高其诊疗技术能力,促进合理诊疗,为深化医药卫生体制改革提供动力.温州市看男科